Pflegegrad abgelehnt oder zu niedrig: So geht der Widerspruch

Allgemeine Information, keine Rechts- oder Pflegeberatung. Im Zweifel wende dich an deine Pflegekasse, einen Pflegestützpunkt oder eine anerkannte Beratungsstelle.

Die Frist: ein Monat

Der Widerspruch muss innerhalb eines Monats bei der Pflegekasse sein, nachdem der Bescheid bekanntgegeben wurde (§ 84 SGG). Schreib dir deshalb sofort auf, wann der Brief angekommen ist. Wer ganz sicher gehen will, rechnet vom Datum auf dem Bescheid aus. Die Frist steht auch in der Rechtsbehelfsbelehrung am Ende des Bescheids.

Die richtige Form

• Schriftlich und unterschrieben, per Post. Ein Einwurf-Einschreiben oder ein Fax mit Sendebericht hilft, den Zugang zu belegen.
• Oder zur Niederschrift direkt bei der Pflegekasse. Dort schreibt jemand deinen Widerspruch auf.
• Eine einfache E-Mail reicht nicht. Sie erfüllt die gesetzliche Form nicht.
• Wer unterschreibt: die pflegebedürftige Person selbst oder jemand mit Vollmacht.

Erst die Frist wahren, dann begründen

Die Begründung kannst du nachreichen. Wichtig ist nur, dass der Widerspruch rechtzeitig ankommt. Schreib dazu, dass die Begründung folgt, und bitte um das Gutachten, falls es dem Bescheid nicht beilag. Du hast Anspruch darauf (§ 18c SGB XI).

Der Mustertext ist ein allgemeines Beispiel und keine Rechtsberatung. Wenn du unsicher bist, ob er zu deinem Fall passt, hilft dir die Pflegeberatung, ein Sozialverband oder eine Anwältin oder ein Anwalt für Sozialrecht.

Das Gutachten prüfen

Im Gutachten steht für jeden der sechs Bereiche, wie selbständig die Person eingeschätzt wurde. Leg das Gutachten neben dein Pflegetagebuch und geh Punkt für Punkt durch:

• Fehlt etwas, das regelmäßig vorkommt, zum Beispiel Hilfe in der Nacht?
• Steht dort „selbständig“, obwohl du jedes Mal erinnern, anleiten oder dabeistehen musst?
• Wurden Unruhe, Ängste oder Abwehr bei der Pflege erwähnt?
• Stimmen die Angaben zu Medikamenten, Arztbesuchen und Hilfsmitteln?

Was die Bereiche bedeuten, erklärt Die 6 Bereiche der Begutachtung.

Die Begründung schreiben

Gute Begründungen sind sachlich und konkret. Nenne den Bereich, die Stelle im Gutachten und dann, wie es wirklich ist, mit Beispielen aus deinem Pflegetagebuch.

Füge neue Arztberichte bei, wenn es welche gibt. Übertreib nicht: Ehrliche, genaue Angaben überzeugen mehr.

Wie es danach weitergeht

1. Die Pflegekasse prüft den Widerspruch. Oft gibt es eine neue Begutachtung, manchmal nur nach Aktenlage.
2. Gibt sie dir recht, bekommst du einen neuen Bescheid.
3. Sonst kommt ein Widerspruchsbescheid. Dagegen kannst du innerhalb eines Monats beim Sozialgericht klagen. Für Versicherte entstehen dort keine Gerichtskosten (§ 183 SGG). Eine Anwältin oder ein Anwalt kostet aber Geld, wenn du eine oder einen beauftragst.

Hier bekommst du Hilfe

• Die kostenlose Pflegeberatung der Pflegekasse und viele Pflegestützpunkte.
• Sozialverbände helfen ihren Mitgliedern bei Widerspruch und Klage, gegen einen Mitgliedsbeitrag.
• Eine Anwältin oder ein Anwalt für Sozialrecht.

Ob ein Widerspruch Erfolg hat, kann niemand vorher sagen. Ein gut geführtes Pflegetagebuch ist aber die beste Grundlage, die du selbst schaffen kannst.

Dieser Ratgeber ersetzt keine persönliche Beratung. Eine kostenlose Pflegeberatung bietet deine Pflegekasse an, auch in vielen Pflegestützpunkten (§ 7a SGB XI). Pflegespur schätzt keinen Pflegegrad und verspricht keine Leistungen.

Quellen

• § 84 SGG: Frist und Form des Widerspruchs
• § 18c SGB XI: Entscheidung über den Antrag, Fristen und Gutachten
• § 183 SGG: Verfahren vor dem Sozialgericht kostenfrei für Versicherte
• Pflegewegweiser NRW: Begutachtung durch den Medizinischen Dienst, Ablauf, Vorbereitung, Widerspruch (PDF)
• betanet: Pflegebegutachtung
• § 7a SGB XI: Pflegeberatung